メンタル相談の紹介用紙

メンタル相談機関の情報提供用紙

ＮＰＯ法人不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
この用紙は心理療法、身体療法、教育相談、医療、ヒーリング療法などの共通の紹介用紙です。

情報提出年月	年　　月
団体・施設の名称
機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（○、なくてもよい）	□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（　　　　　　　　　） ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。
メッセージ・よびかけ
代表者名
所在地	〒
TEL
FAX
URL
メール
来談者の主な状態・要望・症状
来談者の内訳	本人（　％）、母親（　％）、父親（　％）、その他（　％）
主な対応方法・療法
対応者（職種・資格・経験・人数など）
開業曜日･時間／休業日
必要費用 （基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など）
必要と思われる伝達事項（著作など）

不登校・引きこもり・発達障害などの相談機関の紹介

正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者：　　　　　　　　　　　　　　　　携帯：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 相談者等の主な症状・状態・訴え：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 対応者の紹介（資格・経験、人数など）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主な対応方法：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 来談者の大まかな内訳をお書きください 本人：（　　％）　母親：（　　％）　父親（　　％）　その他（　　％） 開業日・時間（曜日など）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 必要経費（基準的なこと）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 呼びかけ・メッセージ（30～100字程度）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ホームページへのリンクを希望するときはＵＲＬ、メールアドレスを書いてください。 ＵＲＬ： メールアドレス： 　⇒リンクは有料です（1年間3000円）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 必要と思われるその他の情報がありましたら書いてください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 NPO法人不登校情報センター（理事長：松田武己） メール：open@futoko.info　　　URL:http://www.futoko.info TEL:03-5875-3730 FAX:03-3785-3731 〒132-0035東京都江戸川区平井3－23－5－101