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家庭教師・訪問活動の事業体からの情報提供用紙
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
家庭教師・訪問活動の情報提供用紙
家庭教師・メンタルフレンドなど自宅訪問や同行支援をする活動団体の共通の紹介用紙です。
| 団体・施設の名称 | |
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| 機関の性格 | □家庭教師、□メンタルフレンド、□訪問カウンセリング、 □その他（ ） |
| メッセージ・よびかけ （30～100字程度） |
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| 代表者名 | |
| 所在地 | 〒 |
| TEL 携帯 |
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| FAX | |
| URL | |
| メールアドレス | |
| 訪問先 | （１）訪問可能地域（市区町村名、沿線の鉄道線名など）⇒ （２）訪問先の生徒・対象者（おおよその概略を書いてください） |
| 訪問先ではどんなことをしていますか（主なものを３つ） | □学習援助、□学校・教師の関係（親の相談）、□いじめなどの心の支援、□登校援助、□外出の同行（外出援助）、□一緒の遊ぶ（ゲーム・TV・パソコンを一緒にする）、□話を聞く・相談を受ける、□資格取得（高卒認定・PC・語学・経理など）、□その他（ ） |
| 訪問する人（職種・資格・経験・人数など） | □学生、□教員免許者、□カウンセラー、 □その他（ ） |
| 訪問時間 | ・１回の基準的な訪問時間⇒（ ）時間~（ ）時間 ・訪問時間帯・訪問曜日など⇒（ ） |
| 必要費用（入会金・指導料などの基準的な経費） | |
| 家庭教師・訪問活動以外の対応方法 | 学習塾、教育相談などを具体的に書いてください⇒別紙を利用
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| 出版物など | |
| 情報提供年月 |
〔紹介用紙の送り先〕送付順位はメールがベスト
不登校情報センター（代表：松田武己）
（１）メール：open@futoko.info（テキスト版希望）
（２）FAX:03-5875-3731
（３）〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
