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ひきこもり大学in下町　受付用紙

２０１７年５月７日　カメリアホール

（１）参加されたのは（□内にチェックを）
□　ひきこもり・半ひきこもりの経験者（おおよその長さ 年　　か月）
□　家族にひきこもり・半ひきこもりがいる方
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（２）参加予定の分科会（テーブル）
＊テーブルを設定する参考にします。予定を変更して別テーブルに参加してもOK
□　講師エンジさんを囲むテーブル
□　ひき抜け出して仕事しているがいろいろある
□　高齢就労テーブル
□　家族としての経験などを話し合いたい　
□　その他（例えば　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（３）自由意見（日ごろ考えていることや要望など。会終了後に別用紙に書いてもよい）

（４）支障なければお名前や連絡先を（記載しなくてもよい）

事項百科

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