新居浜協立病院、愛媛県新居浜市、（医療の周辺ニュース）
地域医療を考える
地域包括ケアシステムとは？ 新居浜協立病院・谷井院長と山岡総看護師長に聞く
誰もが最期まで健康に 住み慣れた地域で生活支援 適切な看護で自宅への橋渡し
医療と介護の橋渡しとして充実が望まれている地域包括ケアシステム。
急性期病床・地域包括ケア病床、療養病棟と訪問診療・看護をうまく組み合わせ、患者、家族のニーズにこたえている新居浜協立病院（新居浜市若水町）の谷井実院長と山岡美美総看護師長に高齢者医療の現状について聞いた。
（文中敬称略）
－－どのような患者さんが多いですか。
谷井 四国の地方都市はどこもですが、高齢者が多いですね。
私の病院で内科、整形外科、精神科がありますが、どの科も高齢者に多い病気で受診、入院される患者さんが多いです。
内科でしたら慢性疾患の高血圧、糖尿病や脂質異常症のような生活習慣病、整形外科は関節の病気、特に変形性膝（しつ）関節症のように座ったり、立ったり、歩いたりするのに支障がでるロコモティブシンドロームと呼ばれる疾患群やリウマチですね。
精神科は大きな社会問題にもなっている認知症が主になっています。
－－脳卒中や心筋梗塞（こうそく）の患者さんは？
谷井 脳卒中や心筋梗塞については、急性期病院で治療、入院され、退院後、自宅での療養が難しい患者さんの継続した治療やリハビリをして、在宅で療養できるように支援しています。
そのための病床がこの病院にある地域包括ケア病床です。
－－地域包括ケアについて、もう少し詳しく説明してください。
谷井 超高齢社会になり、一人暮らしや夫婦だけの高齢者が増えています。
病気になって、自宅で療養できないケースがますます増えると予想されます。
高齢者が住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるように、地域において行政、医療機関、福祉施設や地域住民が連携して、高齢者に住まい、医療、介護、介護予防、生活支援をスムーズに提供するのが地域包括ケアシステムです。
厚生労働省がシステムの充実を図っており、地域包括ケア病床はその中核なのです。
この病院では病床数から地域包括ケア２６床で運営しています。
－－具体的にはどのように地域包括ケア病床を利用されているのですか。
谷井 先ほども言いましたが、急性期病院に入院されて、治療やリハビリ後に退院はできるけど、まだ自宅での療養は難しい患者さんを受け入れています。
長めにリハビリが必要な膝関節の手術後など整形外科の患者さんもいます。
そのような患者さんが治療の継続や看護、リハビリ、介護サービスの調整などを目的に療養されています。
また、外来通院されている患者さんが肺炎になるなど、私の病院で入院治療後、自宅に戻れるようになるまで援助するケースも受け入れています。
－－地域包括ケア病床における看護師の役割について教えてください。
山岡 患者さんと２４時間接して、身近で一番よく見ているのが看護師です。
入院されてからの体調の変化やリハビリの効果、何に悩んでおられるかを知ることもあります。
自宅に向けてどのようなケアが必要かとか、帰られてから気をつけなければならない事など、自宅の生活に目を向ける必要があります。
自宅での生活が安心してできるように情報を共有して他職種との連携が大切になります。
－－どのように情報は共有されるのですか。
山岡 内科と整形外科に分かれて、毎週一回、医師、看護師、理学・作業療法士、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカーら多職種のカンファレンスがあります。
その場で情報を共有するによって、患者さんにより適切な看護やリハビリなどを行うことができ、患者さんがより早期に安心して自宅に帰ることができるようになります。
－－自宅に帰るためにどのような関わりをされるのですか。
山岡 カンファレンスで自宅生活に不安があり訪問が必要と判断されたら、本人、家族とともに理学・作業療法士、ソーシャルワーカーなどが同行して自宅訪問をします。
生活環境を確認することで手すり等住宅の環境整備や今のリハビリの内容でいいかどうか、介護サービスを増やす必要があるのかなど自宅で療養ができるように検討するためです。
看護師も可能な限り同行するようにしています。
先ほども言いましたように、患者さんがどのくらい動けるとか今の状況を把握しており、家を見ることで、家族に在宅での介護指導やケアについての適切なアドバイスができるようになります。
－－退院後の生活に患者さんや家族の不安を取り除くにはどうするのですか。
谷井 退院前の自宅訪問も不安を和らげる要因ですが、ソーシャルワーカーが事前にどのような公的な支援があるか、生活するために必要な福祉・介護サービスの相談にのり必要なら紹介もします。
また、退院前のカンファレンスには患者さん、家族と担当するケアマネジャー、可能ならサービス事業者にも来ていただいています。
患者さんの情報を正確に伝え、退院後の介護プランを最適に検討してもらうためです。
－－退院後も患者さんは通院されるのですか。
谷井 ほとんどの患者さんは外来に定期的に来ていただきます。
通院ができない患者さんには訪問診療（往診）もしています。
往診している患者さんが退院する場合は、同じ医療生協の訪問看護や居宅介護支援事業者を利用している患者さんに関してはタイムリーに情報が共有できるメリットがあります。
－－自宅へ帰ることができない患者さんはどうするのですか。
谷井 患者さんの状況によります。
一人暮らし、老々介護、家族がいても全員が働いているなど患者さんの介護をすることができないなどの場合は施設を紹介しています。
また、医療的な行為が必要で退院ができないケースについては、本人・家族とも相談して、長期に入院できる療養病棟にかわっていただくこともあります。
－－療養病棟にはその他、どのような患者さんが入院しているのですか。
谷井 介護施設では受け入れてもらえない、医療行為が不可欠な酸素療法や痰（たん）の吸引、床ずれなどの患者さんが大半です。
がんの緩和ケアを望む患者さんが入院していることもあります。
この地域の近辺には、緩和ケア病床も少なくて、なかなか入院できません。
自宅生活が不安で麻薬など医療行為の必要な患者さんが入院療養されています。
－－地域包括ケアでこれからの課題は？
谷井 本当の意味で地域の人が地域に住む高齢者を見守れるようにすることです。
この病院は医療生協ですので、地域に多くの組合員がおられます。
日常的に組合員が連携して地域のつながりを深めていろいろな情報をつかみ、困っている人などの相談を受けたり、居場所づくりや健康づくりなど活動をしています。
これからは、医療生協の枠だけでなく、地域の団体や自治会など多くの人たちと協力・協同することが課題だと思っています。
医療生協の特徴を生かして医療、介護、地域の橋渡しの役割を果たすことができればいいと思っています。
－－医療が受けたくてもお金がなくて受けられない高齢者もいるのではないですか。
山岡 この病院では無料・低額診療事業を行っています。
保険証がない人や失職して一時的に収入がないとか、医療費を払うと生活ができなくなるなど医療を受けたくても経済的に苦しくて受けられない人を対象にして、収入に応じて減額や免除で医療を受けることができる制度です。
年金暮らしでぎりぎりの生活をしている高齢者もおられます。
経済的な理由で医療を受けられない人は相談してください。
谷井 この病院の理念は「いのちの平等です」。
入院の差額ベッド料（お部屋代）も取っていません。
地域に密着して、だれでもが最期まで健康で暮らせるようにしていきたいと考えています。
〔◎毎日新聞2017年1月31日 大阪朝刊〕
