引きこもり経験者へのアンケート

引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙

◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。
お名前・ご住所も可能ならば書いてください（無記名でもＯＫです）。

アンケート提出年月	年　　月
ひきこもり歴（□内にチェックをしてください）	□（１年未満）、□（１年～３年）、□（３年～５年）、□（５年～１０年）、 □（１０年～１５年）、□（１５年～２０年）、□（２０年以上）、□（確定しがたい）、
男女別・年齢別（□内にチェックをしてください）	*□（男性）、□（女性）、□（性的少数者＝LGBT） □（十代）、□（２０代）、□（３０年代）、□（４０代）、□（５０代以上）
近い将来（１年～１０年の先）あなたはどんな姿で生活をしたいですか ４つの基準（１=全く望まない、２=どちらかといえば望まない、３＝どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる）で当てはまる数字を□のなかに書いてください。	①□自営業（自営の工場、商店で仕事をする） ②□ＳＯＨＯ（自宅などの小事務所で、文書作成、書道・華道の先生、整体師、カウンセラー、家庭教師などをする） ⇒したいことは（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ③□自由業型芸術家（作家、画家、手芸・工芸・版画制作なのの創作活動） ⇒したいことは（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ④□アルバイト、フリーター、パートタイム就労（ある程度の収入を得る） ⑤□就職する（正社員、公務員、常勤的な仕事など） ⑥□農林畜産業（自然や動植物に関わる仕事をする） ⑦□非拘束型の学生（放送大学、通信大学、カルチャーセンターなど） ⑧□ボランティア（最低限の生活ができることを前提に） ⑨□宗教家（寺院、神社、教会などで働くものを含む） ⑩□家事手伝い、主婦または主夫（男性の場合） ⑪□生活保護（仕事はしたくない、仕事はできない……） ⑫□引きこもり（このまま安定したい、そのうち引きこもりたい） ⑬□病人（ときどき入院生活も含む） ⑭□その他（「とても望んでいるもの」を具体的に書いてください） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

自由意見（なんでもＯＫです）



〔アンケートの送り先〕
不登校情報センター（代表：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－23－5－101