不登校・引きこもり・発達障害などの当事者の会の情報提供

当事者の会|居場所・フリースペース・イベント開催団体の情報提供用紙

ＮＰＯ法人不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
この用紙は居場所・フリースペース・イベント開催団体など不登校・中退者、引きこもり、発達障害などの当事者・体験者の団体・グループを紹介する共通の用紙です。

情報提出年月	年　　月
会の名称	通称・愛称は？
活動内容の分類 主要なもの◎、ほかは〇	□自助グループ、□居場所、□フリースペース、□コミュニティカフェ、□対人関係訓練施設、□作業所・ワークスペース、□健康回復・療養施設、□宿泊施設、□その他（　　　　　　　　　）
メッセージ・よびかけ（設立主旨・活動の特長など） （30～100字程度）
代表者名
所在地・連絡先	〒
TEL 携帯
FAX
URL	（ホームページがあればリンクをします）
メール
対応者・支援者（主に職業・資格名。該当するものに〇）	□ソーシャルワーカー、□キャリアコンサルタント、□カウンセラー（心理専門職）、□作業療法士、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□精神保健福祉士、□看護師、医療職（　　　　　）、□当事者の親、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他（　　　　　　　　　　　　）
利用者： 主要なもの◎、ほかは〇	□引きこもり経験者、□ニート・無業者、□働くに働けない、□発達障害傾向（自閉・学習障害・多動性傾向など）、□対人関係が苦手、□問題行動・非行経験など、□性格・気質に悩む人、□AC・家族関係に悩む、□いじめ・虐待の被経験者、□進路さがし・受験失敗の後遺症状、□不登校の経験者、□その他（　　　　　　　　　　　）
具体的な対応方法： 主要なもの◎、ほかは〇	□対人関係づくり、□集団に慣れる、□遊び・ゲーム、□創作活動・物づくり、□仕事さがし、□各種の交流会（　　　　　　）、□イベント企画、□技術取得、□資格取得、□作業・ワーク、□その他（　　　　　　　　　　　　）
参加・支援対象者の想定像	□高校生年代・１０代後半以上、□２０代、□３０代、□年齢制約なし、□その他（　　　　　　　　　　　）
必要経費	入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。
必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください （協力団体・発行物なども）

〔情報の送り先〕
NPO法人不登校情報センター（理事長：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－23－5－101