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メンタル相談の紹介用紙
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
「メンタル相談の療法・対応方法の説明」も参考
メンタル相談機関の情報提供用紙
カウンセリング、心理療法、身体療法、教育相談、医療機関、ヒーリング療法などに共通の紹介用紙です。
| 情報提出年月 | 年 月 |
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| 団体・施設の名称 | |
| 機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（〇、なくてもよい） | □心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（ ） ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。 |
| メッセージ・よびかけ （30～100字程度） |
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| 代表者名 | |
| 所在地 | 〒 |
| TEL 携帯 |
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| FAX | |
| URL | |
| メール | |
| 来談者の主な状態・訴え・症状 | |
| 来談者のおおまかな内訳 | 本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、その他（ ％） |
| 主な対応方法・療法 特別な方法等はお問い合わせをすることがあります。 |
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| 対応者（職種・資格・経験・人数など） | |
| 開業曜日･時間／休業日 | |
| 必要費用 （基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など） |
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| 必要と思われるそのほかの情報 （著作など） |
不登校情報センター（代表：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5875-3731
〒132-0035 東京都江戸川区平井3－10－4
