親の会・家族会の情報提供用紙
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==ひきこもり・不登校・発達障害の対応団体アンケート== | ==ひきこもり・不登校・発達障害の対応団体アンケート== | ||
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2021年5月24日 (月) 14:18時点における版
親の会・家族会の情報提供用紙
情報提出年月 | 年 月 |
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会の名称 |
通称・愛称は? |
会の分類 | □不登校・中退生の親の会、□引きこもり等の親の会、□発達障害系の親の会(LD/自閉などに分けているときはそれも書いてください)、□当事者の居場所、□その他( ) |
メッセージ・よびかけ(設立主旨など) (30~100字程度) |
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代表者名 | |
所在地 | 〒 |
TEL 携帯 |
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FAX | |
URL | (ホームページがあればリンクをします) |
メール | |
対応者・支援者(主に職業・資格名。該当するものに〇) | □カウンセラー(心理専門職)、□作業療法士、□セラピスト(療法士 )、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□看護師、医療職( )、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他( ) |
参加者:主なものを選んでください | □不登校・中退生の親、□引きこもりの親、□発達障害の子の親( )、□当事者、□その他( ) |
支援対象者(子ども)の想定像 | □学齢期以前の幼児、□小学生、□中学生、□高校生年代、□20代、□30代、□年齢制約はなし、□その他( ) |
具体的な運営内容 | □定例会などのミーティング、□講演会などの集会企画、□相談活動、□対人関係づくり、□仕事さがし、□各種の交流会、□その他( ) 定例会の曜日・時間、場所は?( ) |
必要経費 | 入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。 |
必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください (発行物なども) |
ひきこもり・不登校・発達障害の対応団体アンケート
名 称 | |
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代表者 | |
所在地・連絡先 | 〒 |
連絡方法(TEL・FAx・メール・携帯電話その他) | |
URL | |
団体施設の種類(複数項目の該当は3つまで) □内にチェック |
□家族会・親の会、□居場所・当事者の会、□自治体の担当部署、□教育委員会の担当部、□保健所、□学校・適応指導教室、□学習塾・教育機関、□心理相談・医療、□福祉施設、□就労支援・自立支援、□宿泊施設、□訪問団体、□社会福祉協議会、□研究・調査機関、
□その他( )。 |
活動等におけるひきこもり等の役割 | 1□ひきこもりへのかかわりは重要な内容
2□ひきこもりにもかかわっている範囲 3□その他() |
貴団体・機関を手短に紹介してください(50~200字程度) | |
必要と思われるその他の情報 | |
情報提出年月 | 年 月 |