引きこもり経験者へのアンケート
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お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。<br> | お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。<br> | ||
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2016年4月15日 (金) 21:56時点における版
引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙
◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。
お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。
●お名前( )
●ご住所(〒 )
*用紙をダウンロードして、紙に書いて下記にお送りください(郵送・FAX)。
アンケート提出年月 | 年 月 |
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ひきこもり歴(□内にチェックをしてください) | □(1年未満)、□(1年~3年)、□(3年~5年)、□(5年~10年)、 □(10年~15年)、□(15年~20年)、□(20年以上)、□(確定しがたい)、 |
男女別・年齢別(□内にチェックをしてください) | 男女別□(男性)、□(女性)、□(性的少数者=LGBT) 年齢別□(十代)、□(20代)、□(30年代)、□(40代)、□(50代以上) |
近い将来(1年~10年の先)あなたはどんな姿で生活をしたいですか 4つの基準(1=全く望まない、2=どちらかといえば望まない、3=どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる)で当てはまる数字を□のなかに書いてください。 |
①□自営業(自営の工場、商店で仕事をする) |
自由意見(なんでもOKです)
〔アンケートの送り先〕
不登校情報センター(代表:松田武己)
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3-23-5-101
メール:open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
●希望者には前回(2002年ごろ)のアンケートのまとめをお送りします(回答する方に限る)。