引きこもり経験者へのアンケート
(→引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙) |
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==引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙== | ==引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙== | ||
◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。<br> | ◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。<br> | ||
お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。<br> | お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。<br> | ||
− | <br> | + | *用紙をダウンロードして、紙に書いて下記にお送りください(郵送・FAX)。<br> |
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− | <th> | + | <th>'''ひきこもり歴'''(□内にチェックをしてください)</th> |
<td>□(1年未満)、□(1年~3年)、□(3年~5年)、□(5年~10年)、 | <td>□(1年未満)、□(1年~3年)、□(3年~5年)、□(5年~10年)、 | ||
□(10年~15年)、□(15年~20年)、□(20年以上)、□(確定しがたい)、</td> | □(10年~15年)、□(15年~20年)、□(20年以上)、□(確定しがたい)、</td> | ||
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− | <th> | + | <th>'''男女別・年齢別'''(□内にチェックをしてください)</th> |
− | <td> | + | <td>'''男女別'''□(男性)、□(女性)、□(性的少数者=LGBT)<br> |
− | + | '''年齢別'''□(十代)、□(20代)、□(30年代)、□(40代)、□(50代以上)</td> | |
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− | <th>近い将来(1年~10年の先)あなたはどんな姿で生活をしたいですか<br> | + | <th>'''近い将来(1年~10年の先)あなたはどんな姿で生活をしたいですか'''<br> |
4つの基準(1=全く望まない、2=どちらかといえば望まない、3=どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる)で当てはまる数字を□のなかに書いてください。 | 4つの基準(1=全く望まない、2=どちらかといえば望まない、3=どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる)で当てはまる数字を□のなかに書いてください。 | ||
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− | 〔アンケートの送り先〕<br> | + | '''〔アンケートの送り先〕'''<br> |
不登校情報センター(代表:松田武己)<br> | 不登校情報センター(代表:松田武己)<br> | ||
+ | FAX:03-5785-3731<br> | ||
+ | 〒132-0035東京都江戸川区平井3-23-5-101<br> | ||
メール:open@futoko.info<br> | メール:open@futoko.info<br> | ||
URL:http://www.futoko.info<br> | URL:http://www.futoko.info<br> | ||
TEL:03-5875-3730<br> | TEL:03-5875-3730<br> | ||
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2016年4月15日 (金) 21:50時点における版
引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙
◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。
お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。
*用紙をダウンロードして、紙に書いて下記にお送りください(郵送・FAX)。
アンケート提出年月 | 年 月 |
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ひきこもり歴(□内にチェックをしてください) | □(1年未満)、□(1年~3年)、□(3年~5年)、□(5年~10年)、 □(10年~15年)、□(15年~20年)、□(20年以上)、□(確定しがたい)、 |
男女別・年齢別(□内にチェックをしてください) | 男女別□(男性)、□(女性)、□(性的少数者=LGBT) 年齢別□(十代)、□(20代)、□(30年代)、□(40代)、□(50代以上) |
近い将来(1年~10年の先)あなたはどんな姿で生活をしたいですか 4つの基準(1=全く望まない、2=どちらかといえば望まない、3=どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる)で当てはまる数字を□のなかに書いてください。 |
①□自営業(自営の工場、商店で仕事をする) |
自由意見(なんでもOKです)
〔アンケートの送り先〕
不登校情報センター(代表:松田武己)
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3-23-5-101
メール:open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730