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親の会・家族会の情報提供用紙
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2021年6月13日 (日) 10:26時点における版
当事者の会・家族会の情報提供用紙
| 会の名称 |
通称・愛称は？ |
|---|---|
| 会の分類 | □不登校・中退生の親の会、□引きこもり等の親の会、□発達障害系の親の会（LD/自閉などに分けているときはそれも書いてください）、□当事者の居場所、□その他（ ） |
| メッセージ・よびかけ（設立主旨など） （30～100字程度） |
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| 代表者名 | |
| 所在地 | 〒 |
| TEL 携帯 |
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| FAX | |
| URL | （ホームページがあればリンクをします） |
| メール | |
| 対応者・支援者（主に職業・資格名。該当するものに〇） | □カウンセラー（心理専門職）、□作業療法士、□セラピスト（療法士 ）、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□看護師、医療職（ ）、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他（ ） |
| 参加者：主なものを選んでください | □不登校・中退生の親、□引きこもりの親、□発達障害の子の親（ ）、□当事者、□その他（ ） |
| 支援対象者（子ども）の想定像 | □学齢期以前の幼児、□小学生、□中学生、□高校生年代、□２０代、□３０代、□年齢制約はなし、□その他（ ） |
| 具体的な運営内容 | □定例会などのミーティング、□講演会などの集会企画、□相談活動、□対人関係づくり、□仕事さがし、□各種の交流会、□その他（ ） 定例会の曜日・時間、場所は？（ ） |
| 必要経費 | 入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。 |
| 必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください （発行物なども） |
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| 情報提出年月 | 年 月 |
ひきこもり・不登校・発達障害の対応団体アンケート
| 名 称 | |
|---|---|
| 代表者 | |
| 所在地・連絡先 | 〒 |
| 連絡方法（TＥＬ・FＡx・メール・携帯電話その他） | |
| URL | |
| 団体施設の種類（複数項目の該当は３つまで） □内にチェック |
□家族会・親の会、□居場所・当事者の会、□自治体の担当部署、□教育委員会の担当部、□保健所、□学校・適応指導教室、□学習塾・教育機関、□心理相談・医療、□福祉施設、□就労支援・自立支援、□宿泊施設、□訪問団体、□社会福祉協議会、□研究・調査機関、
□その他（ ）。 |
| 活動等におけるひきこもり等の役割 | １□ひきこもりへのかかわりは重要な内容
２□ひきこもりにもかかわっている範囲 ３□その他（） |
| 貴団体・機関を手短に紹介してください（５０～２００字程度） | |
| 必要と思われるその他の情報 | |
| 情報提出年月 | 年 月 |
