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教育相談室の紹介用紙
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
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<th>来談者の主な状態・訴え・症状</th> | <th>来談者の主な状態・訴え・症状</th> | ||
| − | <td> | + | <td>□不登校、□いじめ・友達関係、□学習の遅れ、□進路<br> |
| − | + | □家族関係、□その他（ ）</td> | |
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<th>来談者のおおまかな内訳</th> | <th>来談者のおおまかな内訳</th> | ||
<td>本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、<br> | <td>本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、<br> | ||
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2019年12月3日 (火) 22:34時点における最新版
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教育相談室の紹介用紙
複数の相談室があるとき（分室等を含む）この用紙をコピーしてください。
| 教育相談室の正式名称および略称・愛称 | |
|---|---|
| 機関の性格 | □教育相談室、□心理相談・心理療法室、 □その他（ ） |
| メッセージ・よびかけ （30～100字程度） |
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| 室長（代表者など） | |
| 所在地 | 〒
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| TEL 携帯 |
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| FAX | |
| URL | |
| メール | |
| 来談者の主な状態・訴え・症状 | □不登校、□いじめ・友達関係、□学習の遅れ、□進路 □家族関係、□その他（ ） |
| 来談者のおおまかな内訳 | 本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、 その他（ ％） |
| 主な対応のしかた | |
| 対応者（職種・資格・経験・人数など） | |
| 開業曜日･時間／休業日 | |
| 必要経費 | |
| 必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください （出版物など） |
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| 情報提出年月 | 年 月 |
〔紹介用紙の送り先〕送付順位はメールがベスト
不登校情報センター（代表：松田武己）
（１）メール：open@futoko.info（テキスト版希望）
（２）FAX:03-5875-3731
（３）〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
