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メンタル相談の紹介用紙
(→メンタル相談機関の情報提供用紙) |
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| − | <th>機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（○、なくてもよい）< | + | <th>機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（○、なくてもよい）</th> |
| − | □心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（ ）<br> | + | <td>□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（ ）<br> |
| − | ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。 | + | ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。</td> |
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2014年1月6日 (月) 11:39時点における版
メンタル相談機関の情報提供用紙
ＮＰＯ法人不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
この用紙は心理療法、身体療法、教育相談、医療、ヒーリング療法などの共通の紹介用紙です。
| 情報提出年月 | 年 月 |
|---|---|
| 団体・施設の名称 | |
| 機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（○、なくてもよい） | □心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（ ） ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。 |
| メッセージ・よびかけ | |
| 代表者名 | |
| 所在地 | 〒 |
| TEL | |
| FAX | |
| URL | |
| メール | |
| 来談者の主な状態・要望・症状 | |
| 来談者の内訳 | 本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、その他（ ％） |
| 主な対応方法・療法 | |
| 対応者（職種・資格・経験・人数など） | |
| 開業曜日･時間／休業日 | |
| 必要費用 （基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など） |
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| 必要と思われる伝達事項（著作など） |
不登校・引きこもり・発達障害などの相談機関の紹介
正式名称： 代表者： 携帯：
所在地：〒 TEL： FAX： 相談者等の主な症状・状態・訴え：
対応者の紹介（資格・経験、人数など）：
主な対応方法：
来談者の大まかな内訳をお書きください 本人：（ ％） 母親：（ ％） 父親（ ％） その他（ ％） 開業日・時間（曜日など）： 必要経費（基準的なこと）：
呼びかけ・メッセージ（30～100字程度）
ホームページへのリンクを希望するときはＵＲＬ、メールアドレスを書いてください。 ＵＲＬ： メールアドレス： ⇒リンクは有料です（1年間3000円）。 必要と思われるその他の情報がありましたら書いてください。
NPO法人不登校情報センター（理事長：松田武己） メール：open@futoko.info URL:http://www.futoko.info TEL:03-5875-3730 FAX:03-3785-3731 〒132-0035東京都江戸川区平井3－23－5－101
