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親の会・家族会の情報提供用紙

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−	==親の会・家族会の情報提供用紙==	+	==当事者の会・家族会の情報提供用紙==
−	不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。<br>	+
−	この用紙は不登校・中退者の親の会、ひきこもりの親の会、発達障害の親の会と学習会・交流会など類似する団体・グループに共通の紹介用紙です。	+
−		+
	<table class="wikitable shousai-table">		<table class="wikitable shousai-table">
	<tr>		<tr>
−	<th>情報提出年月</th>	+	<th>名　称</th>
−	<td>　　　　年　　月</td>	+
−	</tr>	+
−	<tr>	+
−	<th>会の名称</th>	+
−	<td>	+
−	<br>通称・愛称は？</td>	+
−	</tr>	+
−	<tr>	+
−	<th>会の分類</th>	+
−	<td>□不登校・中退生の親の会、□引きこもり等の親の会、□発達障害系の親の会（LD/自閉などに分けているときはそれも書いてください）、□当事者の居場所、□その他（　　　　　　）</td>	+
−	</tr>	+
−	<tr>	+
−	<th>メッセージ・よびかけ（設立主旨など）<br>（30～100字程度）	+
−	</th>	+
	<td></td>		<td></td>
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>代表者名</th>	+	<th>代表者</th>
	<td></td>		<td></td>
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>所在地 </th>	+	<th>所在地・連絡先</th>
−	<td>〒   <br><br>	+	<td>〒</td>
−	</td>	+
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>TEL<br>携帯</th>	+	<th>連絡方法（TＥＬ・FＡx・メール・携帯電話その他）</th>
−	<td></td>	+	<td><BR></td>
−	</tr>	+
−	<tr>	+
−	<th>FAX</th>	+
−	<td></td>	+
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
	<th>URL</th>		<th>URL</th>
−	<td>（ホームページがあればリンクをします）<br><br></td>
−	</tr>
−	<tr>
−	<th>メール</th>
	<td></td>		<td></td>
	</tr>		</tr>
−	<tr>	+	<tr>　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　<tr>
−	<th>対応者・支援者（主に職業・資格名。該当するものに〇）</th>	+	<th>団体施設の種類（複数項目の該当は３つまで）<BR>□内にチェック</th>
−	<td>□カウンセラー（心理専門職）、□作業療法士、□セラピスト（療法士　　　　　　　）、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□看護師、医療職（　　　　　）、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他（　　　　　　　　　　　　）</td>	+	<td>□家族会・親の会、□居場所・当事者の会、□自治体の担当部署、□教育委員会の担当部、□保健所、□学校・適応指導教室、□学習塾・教育機関、□心理相談・医療、□福祉施設、□就労支援・自立支援、□宿泊施設、□訪問団体、□社会福祉協議会、□研究・調査機関、
		+	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）。<BR>
		+	＊若者サポートステーション、厚労省のひきこもり支援センター、ジョブカフェはその旨を書いてください。</td>
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>参加者：主なものを選んでください</th>	+	<th>活動等におけるひきこもり等の役割</th>
−	<td>□不登校・中退生の親、□引きこもりの親、□発達障害の子の親（　　　　　　）、□当事者、□その他（　　　　　　　　　　　）</td>	+	<td>１□ひきこもりへのかかわりは重要な内容
−	</tr>	+	２□ひきこもりにもかかわっている範囲
		+	３□その他（　　　　　　　　　　            <BR>　　　　　　　　　　　　　　　　　）</td>
		+	</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>支援対象者（子ども）の想定像</th>	+	<th>貴団体・機関を手短に紹介してください（５０～２００字程度）</th>
−	<td>□学齢期以前の幼児、□小学生、□中学生、□高校生年代、□２０代、□３０代、□年齢制約はなし、□その他（　　　　　　　　　　　）</td>	+	<td><BR></td>
−	</tr>	+	</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>具体的な運営内容</th>	+	<th>必要と思われるその他の情報</th>
−	<td>□定例会などのミーティング、□講演会などの集会企画、□相談活動、□対人関係づくり、□仕事さがし、□各種の交流会、□その他（　　　　　　　　　　　）<br>	+	<td></td>
−	定例会の曜日・時間、場所は？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	+
−	</td>	+
	</tr>		</tr>
	<tr>		<tr>
−	<th>必要経費</th>	+	<th>情報提出年月</th>
−	<td>入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。<br></td>	+	<td>　　　　年　　月</td>
	</tr>		</tr>
−	<tr>	+	<table class="wikitable shousai-table">
−	<th>必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください<br>（発行物なども）</th>	+
−	<td><br></td>	+
−	</tr>	+
−	</table>	+
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−		+
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2021年7月30日 (金) 18:03時点における最新版

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当事者の会・家族会の情報提供用紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

名　称
代表者
所在地・連絡先	〒
連絡方法（TＥＬ・FＡx・メール・携帯電話その他）
URL
団体施設の種類（複数項目の該当は３つまで） □内にチェック	□家族会・親の会、□居場所・当事者の会、□自治体の担当部署、□教育委員会の担当部、□保健所、□学校・適応指導教室、□学習塾・教育機関、□心理相談・医療、□福祉施設、□就労支援・自立支援、□宿泊施設、□訪問団体、□社会福祉協議会、□研究・調査機関、 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）。 ＊若者サポートステーション、厚労省のひきこもり支援センター、ジョブカフェはその旨を書いてください。
活動等におけるひきこもり等の役割	１□ひきこもりへのかかわりは重要な内容 ２□ひきこもりにもかかわっている範囲 ３□その他（　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　）
貴団体・機関を手短に紹介してください（５０～２００字程度）
必要と思われるその他の情報
情報提出年月	年　　月

〔情報の送り先〕
不登校情報センター（理事長：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5875-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4 ◎当事者の会・自助グループトップに戻る

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