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==発達障害生のための教室・施設の情報提供用紙==
不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。<br>
この用紙は発達障害児・者のための教室・施設を紹介する共通の用紙です。<br>
学校の１クラス（少人数学級）なども該当しますので、情報の提供をお願いいたします。

<table class="wikitable shousai-table">
<tr>
<th>情報提出年月</th>
<td>　　　　年　　月</td>
</tr>
<tr>
<th>学校・教室・クラスの名称</th>
<td>
<br></td>
</tr>
<tr>
<th>学校・機関の種類</th>
<td>□高等学校、□中学校・小学校、□特別支援学校、□発達障害生徒の専門の学校、□フリースクール、<br>□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>代表者名</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>所在地 </th>
<td>〒   <br><br>
</td>
</tr>
<tr>
<th>TEL</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>FAX</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>URL</th>
<td>（リンクは有料です=希望者のみ年間３０００円）<br><br></td>
</tr>
<tr>
<th>メール</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>対応者・支援者（教員、発達臨床心理士など）</th>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<th>受け入れる生徒の状態（年齢・状態・事情など）</th>
<td><br></td>
</tr>
<tr>
<th>定員・定数</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>具体的な対応方法<br>設置コースなども書いてください<br>（　　）は狭いですが、広げて書いてください。</th>
<td>
□学習に関すること（　　　　　                 ） <br> 
□心理に関すること（　　　　 　                ）<br>
□対人・社会生活に関すること（　　　　 　        ）<br>
□職業・技術取得に関すること（　　　　　         ）<br>
□療育に関すること（　　　　                 　）<br>
□その他（　　　　　　　　                   　）</td>
</tr> 
<tr>
<th>設置コース・プログラムと学費・必要経費など</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>不登校・高校中退の受入れの可否・仕組み（連携校・サポート校など）</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>メッセージ・よびかけ（設立主旨・活動の特長など）<br>（30～100字程度）
</th>
<td><br></td>
</tr>
<tr>
<th>協力機関・団体</th>
<td><br></td>
</tr>
<tr>
<th>必要と思われるそのほかの情報</th>
<td><br></td>
</tr>
</table>

〔情報の送り先〕<br>
不登校情報センター（理事長：松田武己）<br>
メール：open@futoko.info<br>
URL:http://www.futoko.info<br>
TEL:03-5875-3730<br> 
FAX:03-5875-3731<br>
〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4

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