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==当事者の会|居場所・フリースペース・イベント開催団体の情報提供用紙==
不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。<br>
この用紙は居場所・フリースペース・イベント開催団体など不登校・中退者、引きこもり、発達障害などの当事者・体験者の団体・グループを紹介する共通の用紙です。

<table class="wikitable shousai-table">
<tr>
<th>情報提出年月</th>
<td>　　　　年　　月</td>
</tr>
<tr>
<th>会の名称</th>
<td>
<br>通称・愛称は？</td>
</tr>
<tr>
<th>活動内容の分類<br>主要なもの◎、ほかは〇</th>
<td>□自助グループ、□居場所、□フリースペース、□コミュニティカフェ、□対人関係訓練施設、□作業所・ワークスペース、□健康回復・療養施設、□宿泊施設、□その他（　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>メッセージ・よびかけ（設立主旨・活動の特長など）<br>（30～100字程度）
</th>
<td><br></td>
</tr>
<tr>
<th>代表者名</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>所在地・連絡先 </th>
<td>〒   <br><br>
</td>
</tr>
<tr>
<th>TEL<br>携帯</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>FAX</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>URL</th>
<td>（ホームページがあればリンクをします）<br><br></td>
</tr>
<tr>
<th>メール</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>対応者・支援者（主に職業・資格名。該当するものに〇）</th>
<td>□ソーシャルワーカー、□キャリアコンサルタント、□カウンセラー（心理専門職）、□作業療法士、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□精神保健福祉士、□看護師、医療職（　　　　　）、□当事者の親、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他（　　　　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>利用者：<br>（主要なもの◎、ほかは〇）</th>
<td>□引きこもり経験者、□ニート・無業者、□働くに働けない、□発達障害傾向（自閉・学習障害・多動性傾向など）、□対人関係が苦手、□問題行動・非行経験など、□性格・気質に悩む人、□AC・家族関係に悩む、□いじめ・虐待の被経験者、□進路さがし・受験失敗の後遺症状、□不登校の経験者、□その他（　　　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>具体的な対応方法：<br>（主要なもの◎、ほかは〇）</th>
<td>□対人関係づくり、□集団に慣れる、□遊び・ゲーム、□創作活動・物づくり、□仕事さがし、□各種の交流会（　　　　　　）、□イベント企画、□技術取得、□資格取得、□作業・ワーク、□その他（　　　　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>参加・支援対象者の想定像</th>
<td>□高校生年代・１０代後半以上、□２０代、□３０代、□年齢制約なし、□その他（　　　　　　　　　　　）</td>
</tr>
<tr>
<th>必要経費</th>
<td>入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。<br><br><br></td>
</tr>
<tr>
<th>必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください<br>（協力団体・発行物なども）</th>
<td><br></td>
</tr>
</table>

〔情報の送り先〕<br>
不登校情報センター（理事長：松田武己）<br>
メール：open@futoko.info<br>
URL:http://www.futoko.info<br>
TEL:03-5875-3730<br> 
FAX:03-5875-3731<br>
〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4

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