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==メンタル相談機関の情報提供用紙==
ＮＰＯ法人不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。<br>
この用紙は心理療法、身体療法、教育相談、医療、ヒーリング療法などの共通の紹介用紙です。

<table class="wikitable shousai-table">
<tr>
<th>情報提出年月</th>
<td>　　　　年　　月</td>
</tr>
<tr>
<th>団体・施設の名称</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（○、なくてもよい）</th>
<td>□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（　　　　　　　　　）<br>
＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。</td>
</tr>
<tr>
<th>メッセージ・よびかけ</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>代表者名</th>
<td></td>
</tr>

<tr>
<th>所在地 </th>
<td>〒   <br>
</td>
</tr>
<tr>
<th>TEL</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>FAX</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>URL</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>メール</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>来談者の主な状態・要望・症状</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>来談者の内訳</th>
<td>本人（　％）、母親（　％）、父親（　％）、その他（　％）</td>
</tr>
<tr>
<th>主な対応方法・療法</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>対応者（職種・資格・経験・人数など）</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>開業曜日･時間／休業日</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>必要費用<br>（基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など）</th>
<td></td>
</tr>
<tr>
<th>必要と思われる伝達事項（著作など）</th>
<td></td>
</tr>
</table>

不登校・引きこもり・発達障害などの相談機関の紹介

正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者：　　　　　　　　　　　　　　　　携帯：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
相談者等の主な症状・状態・訴え：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対応者の紹介（資格・経験、人数など）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主な対応方法：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
来談者の大まかな内訳をお書きください
本人：（　　％）　母親：（　　％）　父親（　　％）　その他（　　％）
開業日・時間（曜日など）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
必要経費（基準的なこと）：


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
呼びかけ・メッセージ（30～100字程度）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ホームページへのリンクを希望するときはＵＲＬ、メールアドレスを書いてください。
ＵＲＬ：
メールアドレス：
　⇒リンクは有料です（1年間3000円）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
必要と思われるその他の情報がありましたら書いてください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
NPO法人不登校情報センター（理事長：松田武己）
メール：open@futoko.info　　　URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730 FAX:03-3785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－23－5－101


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