ひきこもり・不登校・発達障害の対応団体アンケート

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不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
この用紙はひきこもり等に対応する団体の情報提供用紙です。

名　称
代表者
所在地・連絡先	〒
連絡方法（TＥＬ・FＡx・メール・携帯電話その他）
URL
団体施設の種類（複数項目の該当は３つまで） □内にチェック	□家族会・親の会、□居場所・当事者の会、□自治体の担当部署、□教育委員会の担当部、□保健所、□学校・適応指導教室、□学習塾・教育機関、□心理相談・医療、□福祉施設、□就労支援・自立支援、□宿泊施設、□訪問団体、□社会福祉協議会、□研究・調査機関、 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）。＊若者サポートステーション、厚労省のひきこもり支援センター、ジョブカフェはその旨を書いてください。
活動等におけるひきこもり等の役割	１□ひきこもりへのかかわりは重要な内容２□ひきこもりにもかかわっている範囲３□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
貴団体・機関を手短に紹介してください（５０～２００字程度）
必要と思われるその他の情報
情報提出年月	年　　月

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