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ひきこもり家族（親）へのアンケート
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2018年12月16日 (日) 20:24時点における最新版
ひきこもり家族（親）向けのアンケート
⇒ひきこもり当事者へのアンケートはこちら！
＊家族の保護者的な立場にある人を含みます。
＊複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。
（１）子どもさんの年齢は何歳ですか。〔 歳〕
（２）男ですか、女ですか、それともＬＧＢＴになりますか〔 〕
（３）家族構成と課題を抱える子どもさんの位置
（たとえば父母、祖母、兄、妹の６人家族の兄のように）
（ ）
（４）家庭の経済状況をどう感じていますか（社会基準でなく自分の感覚で）
□恵まれている □並みの生活状況 □やや貧乏生活 □貧困家庭 □わからない
□その他（ ）
（５）息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。
□小・中学時代に不登校 □高校を中退した・高卒資格がない
□長期のひきこもり状態・あまり外出しない □発達障がいと言われる
□心身の障がい □友人がいない・人間関係が苦手
□長い間仕事についていない・ニート状態 □わからない
□その他（ ）
（６）ひきこもりはしていますか。
□していた □していない □いまもひきこもり的生活 □わからない
□その他（ ）
（７）からだは健康ですか
□とても健康 □普通に健康 □やや不調 □病気がち □わからない
□その他（ ）
（８）よく眠っていますか？
□よく眠れる □眠れないときがある □あまり眠れない □眠れずに困る
□睡眠薬に頼っている □その他（ ）
（９）よく食べていますか？
□よく食べられる □食べられないことがある □食べられないこと多い
□過食気味 □その他（ ）
（１０）外出の機会はありますか？
□よく外出する □週１回程度は外出する □あまり外出しない □わからない
□その他（ ）
（１１）相談・対応先などはありますか？
□ある（医療機関 カウンセラー、自治体の福祉相談、その他 ）
□ない □わからない その他（ ）
（１２）運動やスポーツはしていますか。
□よくする □少しする □あまりしない □しない □わからない
□その他（ ）
（１３）同世代の友達・知人はいますか？
□いる □知り合いはいる □いない □わからない
□その他（ ）
（１４）中学・高校時代の学業はどうでしたか
□よく出来たほう □普通の成績 □やや出来ないほう □出来ないほう
□わからない その他（学科により偏りが大きいなど ）
（１５）趣味・特技やよくしていることはありますか（３つ以内）
〔 〕
（１６）働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。
□一般の就職（ 年 か月） □アルバイト □パート労働 □家業の手伝い □登録・派遣社員 □障害者枠の就職 □働いたことはない
□その他（ ）
（１７）家事（掃除・洗濯・片付け・食事作りなど）はよくしますか
□とてもよくする □するほう □あまりしない □したくない
□わからない □その他（ ）
（１８）結婚してほしいですか
□結婚している・予定がある □してほしい □あきらめている・それ以前の状態 □わからない
□その他（ ）
（１９）生活費・小遣いを渡していますか
□毎月定額を渡している □必要な時に渡している □自分で稼ぐので任せている □わからない
□その他（ ）
（２０）年金は支払っていますか？
□本人が支払っている □親が支払っている □支払っていない
□わからない □その他（ ）
◎自由意見欄（困っていること、援助してほしいことなども書いてください）
回答は不登校情報センターにお送りください。
郵送：東京都江戸川区平井３－１０－４（〒１３２－００３５）
メール：open@futoko.info （件名をアンケート係としてください）
ＦＡＸ:03-5875-3731
