ひきこもり家族（親）へのアンケート

2018年1月7日 (日) 09:31時点における版

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ひきこもり家族（親）向けのアンケート

⇒ひきこもり当事者へのアンケートはこちら！

＊家族の保護者的な立場にある人を含みます。
＊複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。
（１）子どもさんの年齢は何歳ですか。〔　　　　　　歳〕
（２）男ですか、女ですか、それともＬＧＢＴになりますか〔　　　　　　　〕
（３）家族構成と課題を抱える子どもさんの位置
（たとえば父母、祖母、兄、妹の６人家族の兄のように）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（４）家庭の経済状況をどう感じていますか（社会基準でなく自分の感覚で）
□恵まれている　□並みの生活状況　□やや貧乏生活　□貧困家庭　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（５）息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。
□小・中学時代に不登校　□高校を中退した・高卒資格がない　
□長期のひきこもり状態・あまり外出しない　□発達障がいと言われる
□心身の障がい　□友人がいない・人間関係が苦手　
□長い間仕事についていない・ニート状態　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（６）ひきこもりはしていますか。
□していた　□していない　□いまもひきこもり的生活　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（７）からだは健康ですか
□とても健康　□普通に健康　□やや不調　□病気がち　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（８）よく眠っていますか？　
□よく眠れる　□眠れないときがある　□あまり眠れない　□眠れずに困る
□睡眠薬に頼っている　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）　
（９）よく食べていますか？
□よく食べられる　□食べられないことがある　□食べられないこと多い
□過食気味　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１０）外出の機会はありますか？
□よく外出する　□週１回程度は外出する　□あまり外出しない　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１１）相談・対応先などはありますか？
□ある（医療機関　カウンセラー、自治体の福祉相談、その他　　　　　　）
□ない　□わからない　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１２）運動やスポーツはしていますか。
□よくする　□少しする　□あまりしない　□しない　□わからない　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１３）同世代の友達・知人はいますか？
□いる　□知り合いはいる　□いない　□わからない　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１４）中学・高校時代の学業はどうでしたか
□よく出来たほう　□普通の成績　□やや出来ないほう　□出来ないほう　
□わからない　その他（学科により偏りが大きいなど　　　　　　　　　　　）
（１５）趣味・特技やよくしていることはありますか（３つ以内）
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
（１６）働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。
□一般の就職（　年　か月）　□アルバイト　□パート労働　□家業の手伝い　□登録・派遣社員　□障害者枠の就職　□働いたことはない　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１７）家事（掃除・洗濯・片付け・食事作りなど）はよくしますか
□とてもよくする　□するほう　□あまりしない　□したくない　
□わからない　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１８）結婚してほしいですか
□結婚している・予定がある　□してほしい　□あきらめている・それ以前の状態　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（１９）生活費・小遣いを渡していますか □毎月定額を渡している　□必要な時に渡している　□自分で稼ぐので任せている　□わからない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（２０）年金は支払っていますか？
□本人が支払っている　□親が支払っている　□支払っていない　
□わからない　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◎自由意見欄（困っていること、援助してほしいことなども書いてください）